<서식 1>

민들레의료사협“건강반”신청서

반 이름					형 태	□연속 □신규
반 소개
인 원		명
반 장					연락처
신청 지역		구 동
건강 목표		1. 2.				활동 분야
						◻신체◻문화◻배움◻독서◻기타
활동비 사용 계획		1. 2.
활동 계획	활동 내용					비고
	1
	2
명 단	연번	이름	조합원	스조		비고
	1
	2
	3
	4
	5
	6
건강 리더	기존 수료
	번호	이름	연락처
	1
	2
	신규 참가
	번호	이름	연락처
	1
	2
상담 신청	(희망날짜,시간,장소 등 기록/협의 후 약속)

*스조: 스스로조합비(기부금)조합원 또는 일반 기부자 표시

*상담 신청: 건강반 신청시 도움이 필요하시면 요청하세요

2023년 민들레의료복지사회적협동조합 건강반을 위와 같이 신청합니다.

2023년     월     일    신청인          (서명)