iCOOP씨앗재단과 함께하는

민들레의료복지사회적협동조합 ‘건강나눔 프로젝트’ 진료지원 신청서

◎ 추천기관

단체의 명칭
이름		담당부서(직책)
전화		핸드폰
팩스		전자메일

◎ 추 천 자

성명		연락처
생년월일(나이)		성별	□ 여성 □ 남성
주소
건강보험 구분 (중복체크)	□ 의료보호1종 □ 의료보호2종 □ 차상위 □ 직장건강보험 □ 지역건강보험 □ 미가입	취약 구분 (중복체크)	□ 이주노동자 (□등록 □미등록) □ 노숙인 (주민등록□말소 □등재) □ 장애인( 급) □ 성매매 성폭력피해 □ 기타( )
건강상태와 신청이유 ※ 내용이 많은 경우 별지 첨부
타 지원 여부 (정부 및 민간)	정부의 긴급의료비 지원 여부(해당안됨□, 미확인□, 지원완료□) 민간의 긴급의료비 지원 여부(해당안됨□, 미확인□, 지원완료□) 민간지원단체명( )
기대효과
진료지원 공개여부	사진촬영 (가능□ 불가능□)		인 터 뷰 (가능□ 불가능□)
	보도자료 (가능□ 불가능□)		모니터링 (가능□ 불가능□)
신청금액	□ 총진료비 : 신청금액 :
위와 같이 생협건강나눔 프로젝트 진료지원을 신청합니다. 년 월 일 단체명 : (직인) 담당자(직위) : (인) 민들레의료복지사회적협동조합 귀중 (재)아이쿱씨앗재단 귀중
<첨부> ① 지원신청서(본서식) 1부 ② 치료계획을 포함한 진단서나 치료계획서(자체 서식) 1부(민들레 의료기관 진료시 생략가능) ③ 기관의 활동내역을 알 수 있는 증빙(민간단체등록증, 인가서 등) : 보유하고 있는 경우 ④ 민들레 의료기관 외의 의료기관에서 치료가 필요한 경우 진단서 및 진료비 추정계산서