건강반 신청서

반 이 름
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신청지역	구 동
참가인원	총 명☺참가자는 꾸준히 활동할 수 있는 분으로 인원 변동시 연락해 주세요
참가자		이 름	생 년 월 일		거 주 지 역	조합원 여부
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▪ 건강반 면담 신청(건강반 안내, 건강욕구확인, 건강목표, 활동계획 수립 등 )

/희망하는 건강반은 3월 18일부터 3월 29일 중 날짜, 시간, 장소 등을 적어 주세요           민들레에서 요청 드릴 수도 있습니다.

면담 신청(희망 날짜, 시간, 장소 등) :

▪ 건강반에 어떻게 참여하게 되었나요?

□ 민들레의료사협 이용을 통해          □ 홍보물 (인터넷, 현수막 등)

□ 조합원 추천 (추천인:             )   □ 지인 추천 (추천인:             )

□ 기타 (                                                               )

▪ 개인정보 수집 및 이용 동의

· 수집 및 이용 목적: 건강반 활동과 지원에 대한 원활한 제공

· 수집항목(개인정보): 이름, 생년월일, 거주지, 연락처

· 활동사진은 사업 활용에 쓰일 수 있습니다.

· 보유 및 이용기간: 커뮤니티비즈니스활성화 사업 종료 후 5년간

· 기재해 주신 개인정보는 본 목적 외에 다른 용도로 사용되지 않습니다.

동의함 □         동의안함 □

2019년 민들레의료복지사회적협동조합 건강반 참여를 위와 같이 신청합니다.

건강반으로 승인된 반은 참가자 명단에 있는 분들 모두 개인정보동의서를 제출합니다.

2019년    월     일    신청인                (날인/서명)