<서식 2>

개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의서

(건강반 참가자용)

본 기관은 [개인정보보호법]에 의거하여 귀하의 개인정보 수집ㆍ이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인 또는 보호자가 직접 동의란에 서명해주시기 바랍니다.

□ 수집하려는 개인정보의 항목

건강반 참가자의 이름, 생년월일, 거주지역, 연락처

□ 개인정보 보유 및 이용기간

개인정보가 불필요하게 되었을 경우, 파기를 요청하실 경우에는 지체 없이 해당 개인정보를 파기합니다.

연번	이름 예) 홍길동	생년월일 예) 751234	거주지역 (○○구)	연락처 예) 010-0000-0000	개인정보 수집 동의여부(서명)
					동의	미동의
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* 만 14세 미만 아동 또는 법적 의사결정 능력이 없는 자의 경우 반드시 보호자의 동의가 필요합니다.

본 기관에서 건강반 사업 공공목적(홈페이지, 소식지, 동영상, 앨범 제작 등)으로 활동을 촬영하거나 반에서 제출해 주신 활동사진이나 영상 등을 사용하는 것에 구성원 전체가 동의하십니까?

* 홍보와 관리외의 목적으로는 사용하지 않습니다.

(               예                아니오)