[별지 제1호서식]

건강반신청서

반 이름				□연속 □신규
반 소개
인 원		명
반 장				연락처
신청 지역		구 동
활동 분야 (해당부분 표시)		□ 건강나눔 (질병예방을 목적으로 건강관리를 희망하는 건강반) □ 배움나눔 (다양한 배움을 통해 재능기부를 희망하는 건강반) □ 친목나눔 (건강한 관계를 기반으로 서로돌봄을 실천하는 건강반)
건강반 목표		1. 2.
활동계획		1. 2.
활동비 사용계획		1. 2.
조합활동 참여 (심사 시 가점)		□민들레건강검진센터에서 검진받기 □자원활동 참여(봉사활동 등) □조합활동(조합원교육, 조합행사, 송년회 등)
명 단	연번	이름	해당하는 곳에 ○표 해주세요.
			스스로조합비 조합원			대의원	이사
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	7

※스스로조합비 조합원: 조합원이 매월 1만원 이상, 조합에 정기적으로 기부를 하는 조합원

20  년 민들레의료복지사회적협동조합 건강반을 위와 같이 신청합니다.

20  년     월     일      신청인                 (서명)